Rubén Darío Delgado Ortiz, abogado especialista en negligencias médicas

NEGLIGENCIA MÉDICA ¿CÓMO SOLICITAR LA HISTORIA CLÍNICA?

En este artículo intentaremos exponer de forma sencilla, cómo proceder a solicitar nuestra historia clínica o la de un familiar cuando ha acaecido una negligencia médica.  La motivación para crear un post específico respecto de este particular, deriva de la importancia de conseguir una historia clínica completa para que un abogado experto en negligencias médicas pueda asesorarnos sobre si ha existido una mala praxis médica en nuestro.

Hemos de tener presente que la historia clínica es eje fundamental sobre el que girará todo el procedimiento judicial. La misma es la base que permitirá demostrar o no la existencia de un error médico en el curso de un proceso asistencial, por ello, es prioritario destinar nuestra actuación inicial a conseguirla.

Ahora bien, debemos tener presente, que, si el personal del centro sospecha en algún momento que es nuestra intención reclamar por una negligencia médica, la historia podría ser adulterada en nuestro perjuicio (por ejemplo, dejando de anotarse cuestiones relevantes, minorando las secuelas…) e incluso falsificada. Por eso es capital NO anunciar nuestra intención de demandar en ningún momento.

LEYES QUE NOS HABILITAN A SOLICITAR NUESTRA HISTORIA CLÍNICA Y/O LA DE UN FAMILIAR:

Ley Autonomía del Paciente.

Ley Orgánica de Protección de Datos.

REQUISITO ESENCIAL A TENER EN CUENTA ANTES DE SOLICITAR LA HISTORIA CLÍNICA:

Lo primero que debemos tener presente es que para solicitar copia de la historia clínica el paciente debe haber recibido el alta (a domicilio, otro centro o en el peor de los casos por fallecimiento). La razón de ser es lógica: mientras el paciente permanece ingresado la historia clínica esta con él, y por tanto en el archivo no tendrán acceso a la misma para facilitarnos una copia. Y aun, es más, en el supuesto de que pudieran facilitarnos copia de la historia clínica, la misma quedaría instantáneamente desfasada en tanto que se irían produciendo nuevos acontecimientos de los que no tendríamos copia.

HISTORIA CLÍNICA PROPIA O DE UN FAMILIAR.

Cuando el paciente que ha sufrido la negligencia está vivo, la historia clínica debe ser solicitada por el mismo. Si por el motivo que fuere no puede hacerlo personalmente, deberá autorizar a un tercero en un escrito indicado, expresamente, tanto su nombre, apellidos y DNI, como los de la persona autorizada y adjuntado copia de sendos DNI.

Si lo que vamos a solicitar es la historia clínica de un familiar fallecido, podremos hacerlo siempre y cuando no conste en sus últimas voluntades su orden expresa de no admitirlo. En este caso es preciso que la persona solicitante sea familiar directo del finado y que así lo acredite en el momento de proceder a la solicitud mediante la exhibición de su DNI y algún documento que acredite la relación de parentesco con el paciente fallecido, ya sea libro de familia, partida de nacimiento o similares.

Si el paciente, como consecuencia de la negligencia médica ha quedado en situación de coma vigil, o concurre cualquier otra circunstancia para entender que sus facultades mentales y volitivas están anuladas, es posible que por centro se niegue la historia clínica. En ese caso será preciso instar un procedimiento de incapacitación civil y una vez nombrado el tutor, éste podrá cursar la solicitud.

PROCEDIMIENTO DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA:

I.- Hospital público.

Para proceder a la solicitud debemos acudir al SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE del hospital y pedir un formulario de solicitud de historia clínica. El hecho de realizar la petición por medio del formulario específico previsto en cada centro, permite evitar que el personal se aperciba de nuestra intención de estudiar si hemos podido ser víctimas de una negligencia médica.

Una vez obre en nuestro poder, debemos rellanarlo con el listado que más abajo figura y entregarlo. Una de las copias nos la deben devolver sellada con la fecha de presentación del escrito. Es muy importante solicitar todos los documentos, aunque se nos indique que alguno de ellos no se nos entregará, pues todos los documentos que indicaremos tenemos derecho a que nos sean entregados en virtud de lo dispuesto en las leyes citadas anteriormente.

Si se nos pregunta por el motivo de la solicitud, debemos saber que la ley nos exime de responder a esa cuestión, y en cualquier caso si decimos responder, NUNCA debemos indicar que es por una presunta negligencia médica. Podemos decir, por ejemplo, que es para una segunda opinión en otro centro, o en caso de que se haya producido un fallecimiento, que es para una cuestión del seguro.

Documentos que debemos reflejar en la solicitud:

  1. Copia íntegra de la historia clínica.
  2. Informes médicos.
  3. Notas de evolución médica
  4. Hojas de evolución de enfermería.
  5. Hojas de tratamiento.
  6. Consentimientos informados.
  7. Protocolos quirúrgicos.
  8. Hojas de anestesia.
  9. Pruebas diagnósticas realizadas, tanto las pruebas en si, como los informes generados. (Radiografías, TAC, RMN, ecografías, analíticas, electros, ecografías…)
  10. Hojas de cuidados.
  11. Registros de constantes.
  12. Informe exitus (Solo en caso de que se haya producido fallecimiento)
  13. Necropsia (Solo en caso de que se haya producido fallecimiento)
  14. Registros cardiotocográficos y partogramas (solo en caso de una negligencia médica en el parto)

III.- Centros privados

Si el centro privado dispone de Servicio de Atención al Paciente y de formulario de solicitud de historia clínica procedemos de idéntica forma que en el supuesto de un hospital público.

De no ser así, será preciso redactar un escrito breve y sencillo indicado nuestro nombre, apellidos y DNI y que solicitamos los documentos expuestos en el apartado anterior. Es preciso acudir con dos copias para que una nos sea entregada con el sello en el que se deje constancia de la recepción y fecha de presentación.

IV.- Centro de Salud. Médico de cabecera.

Cuando resulte preciso, por estar involucrado el médico de atención primaria en la presunta negligencia médica (ya contribuyendo a ella o evitándola) debemos solicitar la historia clínica en el centro de salud, el modo de proceder es distinto al previsto en el caso de un hospital público.

En este caso, lo habitual es que deba solicitarse la historia clínica al facultativo directamente de forma verbal. Es importante en este caso indicar que lo que se solicita es copia íntegra de la historia clínica y no un resumen o un listado con las veces que se ha acudido a consulta.

IV.- Clínicas de estética.

Es preciso redactar un escrito breve y sencillo indicado nuestro nombre, apellidos y DNI y que solicitamos los documentos expuestos en el apartado anterior. Es preciso acudir con dos copias para que una nos sea entregada con el sello en el que se deje constancia de la recepción y fecha de presentación.

V.- Centros odontológicos.

Es preciso redactar un escrito breve y sencillo indicado nuestro nombre, apellidos y DNI y que solicitamos los documentos expuestos en el apartado anterior. Es preciso acudir con dos copias para que una nos sea entregada con el sello en el que se deje constancia de la recepción y fecha de presentación.

PLAZO DE ENTREGA DE LA HISTORIA CLÍNICA POR EL CENTRO.

Según lo que disponen tanto la Ley Orgánica de Protección de Datos, como La Ley de Autonomía del Paciente, el plazo máximo para hacer entrega de la historia clínica es de un mes.

Lamentablemente, es bastante habitual que este plazo se sobrepase.

MOMENTO DE A ENTREGA

Es importante tener presente que las leyes referidas nos otorgan el derecho a solicitar copia íntegra de la historia clínica, pero con ciertas limitaciones. Una de las principales: solo podrá realizarse una vez al año. Por ello, es extremadamente importante que en el momento en el que se nos haga entrega de la historia clínica, antes de firmar la recepción, realicemos alguna anotación del tipo “dado el volumen de documentación y el carácter técnico de la misma, se recibe la documentación sin haber podido comprobar si se encuentra completa reservándome el derecho a solicitar aquellos documentos que no obren dentro del expediente facilitado”

SI NO SE PRODUCE LA ENTREGA TOTAL O PARCIALMENTE.

Si una vez entregada la historia clínica se comprueba que la misma se encuentra incompleta, disonemos de dos opciones:

  1. Si el plazo de prescripción para una posible demanda es aún holgado, presentaremos un nuevo escrito indicado la fecha en la que se presentó la solicitud inicial, y que una vez estudiada la documentación no obran dentro de la misma los documentos que en cada caso falten, y solicitando de nuevo la entrega de los mismos.
  2. En el caso de que la fecha de prescripción se encuentre próxima o si el centro se negará a entregarnos los documentos, sería necesario contactar con un abogado experto en negligencias médicas para que tome las medidas oportunas interrumpiendo la prescripción y procediendo a solicitar la historia clínica por cauces judiciales (para ello resultará indispensable facilitarle el documento que acredite haberla solicitado en el propio centro)

 

 

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