ERROR DE DIAGNÓSTICO MELANOMA.
CONDENA AL CONFUNDIR MELANOMA CON UN NEVUS BENIGNO.
El abogado experto en negligencias médicas y derecho sanitario Rubén Darío Delgado Ortiz ha logrado la condena de una clínica como consecuencia del error de diagnóstico de un melanoma. En síntesis, los hechos del caso fueron los siguientes:
I.- En julio del año 2010, el paciente acudió a la Consulta de Dermatología por presentar una lesión pigmentada que ha crecido en región lumbar.
En el trascurso de la consulta se procedió a la extirpación de una lesión blanda interescapular.
II.- Tras la extirpación, las muestras fueron remitidas para que se realizara un análisis anatomopatológico.
“Diagnóstico anatomopatológico:
Muestra A
A: NEVUS MELANOCÍTICO COMPUESTO, DE PATRÓN ADQUIRIDO.
Muestra B
Fragmentos de tejido fibroadiposo (3) sin lesiones histopatológicas relevantes.”
III.- En agosto de 2010 el paciente acudió nuevamente a la Consulta de Dermatología para que le fuera retirada la sutura realizada.
A la vista del informe del servicio de anatomía patológica, el dermatólogo informó que no eran precisas nuevas revisiones.
IV.- En junio del año 2011, el paciente comenzó a sentir molestias en la zona inguinal izquierda. Ante dicha circunstancia decidió acudir a consulta.
El facultativo que lo atendió indicó que presentaba una adenopatía inguinal de 1 cm. sin otros síntomas. Se solicitó una ecografía en la que se observó una imagen redondeada, bien definida, de 2cm de tamaño sugestiva de adenopatía”
En el mes de noviembre de 2011 se evidenció la persistencia de lesión nodular por lo que se recomendaba cirugía.
V.-En el mes de diciembre de 2011, el paciente solicitó consulta en otro centro. Tras el examen médico se apreció: “adenopatías inguinales izquierda de 2cm., adenopatías derechas menores a 1cm., adenopatías axilares bilaterales de al menos 2cm”
VI.- En enero de 2012, se practicó una biopsia escisional de la adenopatía inguinal izquierda. El resultado fue:
“MELANOMA METASTASICO. PAAF de adenopatías inguinales derechas positivas para melanoma”
VII.- Los profesionales del centro donde se llevó a cabo la biopsia, solicitaron las muestras que se conservaban del análisis de anatomía patológica que se en agosto de 2010 y cuyo diagnóstico fue de nevus melanocítico intradérmico adquirido.
Una vez revisadas por los especialistas se corrigió el diagnostico siendo melanoma de extensión superficial Breslow 1,5mm, nivel III de Clark.
VIII.- El día 5 de marzo de 2012 se sometió a un PET TAC cuyas conclusiones fueron las siguientes:
“Adenopatías inguinales derechas con criterios de malignidad en PEC-TAC.
Cambios post-cirugía en región inguinal izquierda
Leve captación focal del trazador en tercio distal del muslo izquierdo. A valorar en el contexto clínico del paciente
Resto del estudio son evidencia de enfermedad neoplásica de moderado alto-grado”
IX.- En abril de 2012 se sometió al paciente a una linfadectomía inguinal bilateral.
Se extrajeron 14 derechos (con uno afectado) y de 15 izquierdos dos de ellos colonizados por metástasis de melanoma.
El juicio clínico tras su análisis fue Melanoma Breslow 1,5mm con metástasis ganglionares bilaterales inguinales pT2apN2cM1a
X.- Se inició tratamiento con quimioterapia, pero dado el estado evolucionado de la enfermedad el paciente finalmente falleció.
El órgano judicial, a la vista de los argumentos expuestos por el letrado de la familia, Rubén Darío Delgado Ortiz, consideró que objetivamente existió un flagrante error médico en el caso:
¿Fue correcto el diagnóstico de la patología?
“Generalmente existe un error diagnostico (del melanoma) siendo confundidos con nevo Spitz, nevus displásico, carcinoma escamoso de células en huso…También en ocasiones es difícil y se presta a diagnósticos controvertidos el diferenciar un nevus melanocítico con displasia muy severa y un melanoma maligno”
Es decir, que en ningún caso se presta al error diagnostico el melanoma maligno con el nevus melanocítico intradérmico adquirido.
Por tanto dada la baja frecuencia en la que se producen diagnóstico erróneo de melanoma y que en estos errores son confundidos con nevo Spitz o nevus displásico tal y como se indica en el 2º informe de AP de MADI, podría haberse hecho un diagnostico diferencial con nevo de Spitz pero en ningún caso con Nevus melanocíticos adquiridos sin signos de malignidad, tal y como se demostró posteriormente con la evolución de la enfermedad y las metástasis ganglionares”
¿La realización de pruebas complementarias hubiese permitido el diagnóstico precoz de la enfermedad?
“Que ante un diagnóstico dudoso de nevus/melanoma las técnicas inmunohistoquimicas puede facilitar el diagnóstico, permitiendo un diagnóstico precoz de la enfermedad con una evolución mucho más favorable”
Es decir, que aun admitiendo que pudiera plantearse la divergencia diagnostica entre un nevus melanocítico y un melanoma (que como ya se indica en la respuesta anterior no se puede dar) un estudio en mayor profundidad hubiera permitido evitar el error diagnóstico.
¿Hubo mala praxis médica?
“Claramente si, como se indica en el informe de 2012, si existía una lesión con proliferación melanocítica pagetoide, constituida por células epitelioides con nucléolos prominentes y existencia de figuras mitóticas, aunque la atipia celular no fuese demasiada, lo que pudiese dar lugar a pensar que se trataba de una lesión melanocítica benigna, la presencia de mitosis debe hacer que se realice un estudio profundo de la lesión, con cortes seriados y realización de técnicas inmunohistoquímicas adicionales que permitan de una manera fiable la exclusión de una lesión melanocítica maligna (melanoma)”
¿Fue el error en el diagnóstico inicial la causa del retraso en el diagnóstico y tratamiento del Melanoma?
“Efectivamente, el error diagnóstico del 2010 hizo que no se conociese que el paciente tenía un melanoma hasta más de un año más tarde (diciembre de 2011), lo cual supuso un retraso no sólo en el inicio del tratamiento sino del tipo de tratamiento ya que imposibilitó la realización de una escisión local amplia en el sitio inicial de la lesión (la correcta cirugía de la lesión melanocítica es la clave del tratamiento, pronóstico y evolución de la enfermedad)”
¿Hay relación causal entre el retraso en el diagnóstico y la evolución de la enfermedad?
Si el diagnóstico correcto de melanoma se hubiese hecho en 2010 con la pieza quirúrgica inicial, esto podría haber hecho que antes de que hubiese dado sintomatología ganglionar local, se hubiese procedido a hacer una escisión local amplia del tumor primario. Algunos melanomas que se han diseminado a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión local amplia del tumor primario y remoción de los ganglios linfáticos regionales afectados o al menos la localización del ganglio centinela. Algunos centros han publicado recientemente algunas series limitadas, sugiriendo que tras una ampliación de márgenes de hasta 1 cm, la técnica de GC parece ser fiable.
En el caso de autos, no solo no se realizó una escisión local amplia, con la que se podría haber reducido la posibilidad de metástasis ganglionares locales, sino que el retraso del diagnóstico hizo que este se realizase cuando ya estaban estas presentes de forma bilateral, haciendo que en el momento del diagnóstico de la enfermedad el estadio de esta fuese mayor y se localizaran ya metástasis ganglionares macroscópicas bilaterales, disminuyendo la supervivencia a 5 años…”
Por todo ello se concluye que concurren los requisitos para condenar a los demandados por la negligencia médica acaecida e indemnizar a los familiares del paciente:
• Una actuación médica contraria a la lex artis que resulta imputable a los demandados. En concreto, la presencia de mitosis debió hacer que se realizase un estudio profundo de la lesión, con cortes seriados y realización de técnicas inmunohistoquímicas adicionales que permitan de una manera fiable la exclusión de una lesión melanocítica maligna (melanoma)
• Un daño cierto, el fallecimiento del paciente.
• Una directa e inmediata relación de causalidad entre la actuación del facultativo y el daño generado, habida cuenta que de haberse adoptado las medidas que hubieran sido exigibles no se hubiera producido el error diagnóstico y en consecuencia se hubiera podido atajar la enfermedad antes que generara metástasis a distancia con el mal pronóstico que ello supone.