La historia clínica constituye el pilar fundamental para una adecuada asistencia sanitaria al paciente. La correcta elaboración y redacción de la misma, en muchos casos puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte.

Una adecuada historia clínica, pasa porque en la misma se recoja una minuciosa descripción de los antecedentes clínicos, una exhaustiva anamnesis y una detallada exploración clínica. Es fundamental, sobre todo en vista de que el propio (y lógico) funcionamiento del sistema sanitario, implica que un paciente en el curso de proceso asistencial puede ser visto y seguido por gran cantidad de facultativos diferentes. Pensemos en el caso una persona que acude a su centro de salud aquejado de una fuerte cefalea, que luego es derivado a un servicio de urgencias hospitalarias, quedando después ingresado, a cargo del servicio de neurología. Cada uno de esos hitos, del resultado de las distintas exploraciones y anamnesis, serán esenciales en las asistencias posteriores, sobre todo en casos en los que el paciente, en ese iter, pierde el conocimiento.

No basta con redactar de forma correcta la historia clínica: hay que leer la historia clínica

En efecto, a diario se producen gran cantidad de negligencias médicas por problemas relacionados con la historia clínica, que ocasionan, en el mejor de los casos, un susto, y en el peor la muerte o graves secuelas para el paciente.  Pero no solo se producen por una deficiente redacción, sino también, por una no llevar a cabo una lectura de la misma. Citamos a continuación algunos ejemplos:

Cesárea anterior con fiebre. Una mujer con antecedente de un parto previo por cesárea, que en el momento de dar nuevamente a luz el ginecólogo, no comprueba en la historia clínica el antecedente previo de parto por cesárea que curso con fiebre posterior (posible infección). Eso hecho, que para el común de los mortales podría parecer intranscendente, tiene una relevancia importante. Nos explicamos. La existencia de una cesárea anterior, implica un incremento considerable del riesgo de sufrir una rotura uterina en un posterior parto por vía vaginal, que a su vez se aumenta exponencialmente, si en la cesárea previa existió fiebre, pues dicha circunstancia supone que pudo haber infección en la cicatriz uterina, y por tanto que su tejido fuera más frágil de lo esperado y, por consiguiente, tuviera más posibilidades de sufrir una rotura. La consecuencia en este caso fue una rotura uterina diagnosticada con retraso y el alumbramiento de una recién nacida con parálisis cerebral en forma de tetraparesia espástica por una hipoxia severa intraparto.

Intervención equivocada. No son pocos los casos en los que como consecuencia de no prestar adecuada atención a la historia clínica se lleva a cabo una intervención distinta de la indicada. Por ejemplo, puede citarse el caso de un paciente joven que ingresó para la realización de una osteotomía de tibia, al que sin embargo se le implantó una prótesis de rodilla (además de un tamaño no indicado para su anatomía)

Administración incorrecta de medicamento. aquí pueden englobarse casos, como la administración de medicamentos en dosis superiores a las indicadas, e incluso la confusión con otro medicamento.

Administración de medicamentos contraindicados entre sí. Un caso paradigmático es de la administración Nervinex (medicamento para el tratamiento del herpes Zoster) en pacientes que estén sometidos previamente a tratamientos con fármacos quimioterápicos como por ejemplo Las interacciones entre estos dos fármacos resultan de tal gravedad que ocasionaron la muerte del paciente, por severas alteraciones en la coagulación sanguínea.

Administración de fármacos a los que el paciente es alérgico. Un caso muy habitual, es el fallecimiento de pacientes por shock anafiláctico, como consecuencia de que le sean administrados fármacos a los que resulte alérgico, especialmente cuando son medicamentos de uso muy habitual como paracetamol, antibióticos…. También por la administración de contrastes yodados para la realización de algunas pruebas de imagen, cuando constan antecedentes de alergias a dichas sustancias.

Meningitis. Es caso mas ilustrativo de los que se han tramitado en nuestro despacho responde al de un paciente varón joven, que acudió a la consulta de su centro de salud, aquejado de dos padecimientos: lumbalgia, una fuerte cefalea con otitis. El médico de familia, redacto de forma incompleta la historia clínica, lo que condicionó el devenir, de las posteriores asistencias que tuvieron lugar en le hospital, retrasando el diagnóstico e la meningitis que también padecía, hasta que resultó demasiado tarde para frenar su evolución, y el paciente falleció.